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ACERCA DE LOS MODOS DE COMPRENSIÓN, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y USO DE LAS EVIDENCIAS CIENTÍFICAS EN PROTOCOLO DE TRABAJO DE CASOS CLÍNICOS CON ESTUDIANTES DE MEDICINA. ABOUT THE WAYS OF UNDERSTANDING, PROBLEM SOLVING AND USE OF SCIENTIFIC EVIDENCE IN CLINICAL CASE WORK PROTOCOL WITH MEDICAL STUDENTS. OMAR A. REY [1] GRACIELA MAGALLANES [2] SILVIA MELLANO [3] RUBÉN H. SAMBUELLI [4] Resumen El presente estudio inscripto en la investigación "Comprensión, resolución de problemas y medicina basada en evidencia con estudiantes de medicina en la Universidad Nacional de Villa María" (integrada por un equipo interdisciplinario de docentes y estudiantes de medicina) se orienta a indagar las comprensiones y modo de resolución de problema colaborativo con estudiantes de medicina vinculado a un protocolo de trabajo acerca de un caso clínico y la necesidad de diferenciación del diagnóstico clínico-patológico. A tal fin, se intenta dilucidar el modo como se manifiestan los criterios utilizados por el estudiantado de medicina respecto a las evidencias científicas en medicina. El estudio realizado es un diseño exploratorio-descriptivo realizado con estudiantes del tercer año de medicina que cursan el espacio curricular Anatomía Patológica y Fisiopatología de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional de Villa María. Las conclusiones se orientan a describir y comprender algunas características de los procesos de tomas de decisiones del estudiantado en la resolución del caso clínico presentado indagando los criterios de selección e integración de pruebas válidas. Particularmente hay un interés en identificar las decisiones que toma el estudiantado atento a los datos anátomo-patológicos y clínicos con los que cuentan y las relaciones con las evidencias científicas en medicina explorando las formas de conocimiento y habilidades que se ponen de manifiesto a los fines de continuar investigando la temática y repensar algunas estrategias para la educación médica de grado.
Abstract The present study is part of the research "Understanding, problem solving and evidence-based medicine with medical students at the National University of Villa María" (made up of an interdisciplinary team of professors and medical students) is aimed at investigating the understandings and collaborative problem-solving mode with medical students linked to a work protocol about a clinical-pathologic case and the need to consider different diagnosis. To this end, an attempt is made to elucidate the way in which the criteria used by medical students are manifested in relation to scientific evidence in medicine. The study has an exploratory-descriptive design and is carried out with third year medical students of the curricular space Anatomic Pathology and Pathophysiology from the National University of Villa María. The conclusions are aimed at describing and understanding some characteristics of the students' decision-making processes in the resolution of the clinical case presented, investigating the criteria for selection and integration of valid evidence. There is an interest in identifying the decisions made by students attentive to the anatomical, pathological, and clinical data they have and the relationships with scientific evidence in medicine, exploring the ways of knowledge and skills that are manifested to continue researching the subject and rethinking some strategies for undergraduate medical education.
Palabras claves: educación médica, estudiantes de grado, resolución de problemas Keywords: medical education, undergraduate students, problem solving
Fecha de recepción: 05/04/2024 Fecha de aceptación: 18/06/2024
1.- INTRODUCCIÓN El presente trabajo focaliza la atención en los criterios de selección y organización que los estudiantes utilizan en la comprensión científica y resolución de problemas a partir de un caso clínico patológico ligado a contenidos del espacio curricular Anatomía Patológica y Fisiopatología, de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional de Villa María. [5] La experiencia de resolución de problemas de modo colaborativo entre grupos de estudiantes, se concretó a partir de un protocolo de trabajo con estudiantes de tercer año de la carrera de grado. El artículo se inscribe en una investigación en curso acerca de la "Comprensión, resolución de problema y medicina basada en evidencia con estudiantes de medicina en la Universidad Nacional de Villa María (2023-2024)". [6] El estudio se vincula a la educación médica y los modos de razonamientos científicos en el nivel de grado, y se orienta a comprender algunas relaciones entre comprensión, resolución de problemas y evidencias en medicina. En particular, el interés consiste en indagar las características que asumen los procesos de comprensión del estudiantado, sus modos de aprendizajes en el ámbito universitario, con especial consideración de las formas de aproximaciones y obstáculos que se presentan en los diferentes grupos, atento a la estructuración de las ciencias médicas. Son decisivas para la indagación los modos de abordar las evidencias clínico patológicas en medicina y las estrategias metodológicas en los procesos reflexivos de tomas de decisiones de estudiantes. Respecto a estos procesos existen escasos antecedentes investigativos vinculados a la especificidad de la temática objeto de indagación en el presente artículo ( [7] ). Estas preocupaciones son un campo enigmático y abren nuevos desafíos a futuro en la diversidad de carreras de medicina a nivel nacional e internacional (García Dieguez y Durante, 2004 [8]; Rodriguez y Aguirre, 2004 [9]) Los debates actuales se vinculan a la necesidad de continuar investigando la educación médica de grado y, con ello, repensar los planes de estudios para la formación médica en lo que refiere al uso de problemas y el aprendizaje basado en problemas (ABP) así como también atender a los procesos formativos de docentes acerca de los modos de enseñanza de la temática (Dueñas, 2001 [10]; Araujo y Sastre, 2008 [11]) Estos aspectos han consolidado un campo de preocupación permanente en la carrera de Medicina, lo que ha generado la articulación docencia e investigación en educación médica que se expresa en los proyectos de investigación y transferencia por parte del equipo responsable que generó el presente artículo (Magallanes, G. (et al), 2020 [12] y 2023 [13]). Los conocimientos científicos y los procesos de razonamientos científicos, las metodologías de investigación en las ciencias médicas, los modos de aprendizaje y enseñanza de la ciencia, los vacíos formativos acerca de los ABP, los modos de abordaje de las evidencias en medicina [14] (sus tipos y niveles) y las propuestas de metodologías de la medicina basada en la evidencia han dado sustento teórico-metodológico a los estudios que venimos llevando a cabo y colaboraron en la construcción de los protocolos de trabajo con estudiantes del espacio curricular Anatomía Patológica y Fisiopatología [15] que es objeto de indagación en el próximo apartado. Uno de los ejes centrales que atraviesan la investigación en curso al momento de indagar los modos de resolución de problemas de un caso clínico patológico, refieren a los modos de conocer, jerarquizar, seleccionar, interpretar y sacar conclusiones respecto a las evidencias médicas disponibles a los fines de vincular con los datos que ofrece el caso presentado abordando científicamente el proceso (Sackett… (et al.) 1997 [16]; Strauss Sh (et.al.), 2006 [17]; Daín, 2012 [18]; Garret, 1988) [19] Los procesos de tomas de decisiones en la resolución de problemas de modo colaborativo del estudiantado en medicina importan en lo enigmático de las singularidades de los acontecimientos que traman los modos de abordar y jerarquizar los datos que presenta el caso clínico patológico en relación a las posibles hipótesis con las que acuerdan los grupos responsables de tomar decisiones (grupos de 4 integrantes estudiantes de medicina [20]) y sus modos de vincular con las evidencias en medicina disponible con las que cuentan y fueron formados en la carrera (Coll, 2006 [21]; Pozzo y Gomez Crespo, 1998 [22]; Robbins y Cotrán, 2015 [23]) Los modos de razonar científicamente en medicina, los criterios de construcción, confrontación y argumentación en los procesos vinculados a la apropiación y obstáculos del estudiantado, conjuntamente con las estrategias metodológicas en su singularidad de los grupos es posible genere líneas de visibilidad a lógicas de la enseñanza y aprendizaje de las ciencias médicas y metodologías de investigación en sus horizontes posibles atento a los andamiajes (procesos de identificación, conflictos y cambios conceptuales, azar e incertidumbre) del estudiantado de grado (Canguilhem, 1971 [24] y 2005 [25], Prigogine y Stengers, 2002 [26]; Chevallard, 1985 [27]; Isso, 2020 [28])
Materiales y métodos La investigación se realizó a partir de un diseño exploratorio/descriptivo con un protocolo de trabajo colaborativo implementado en la carrera de Medicina en la Universidad Nacional de Villa María. Se seleccionó a los estudiantes de Anatomía Patológica y Fisiopatología del tercer año de la carrera. La población es de cuarenta y ocho (48) estudiantes, de los cuales asistieron cuarenta y seis (46) a la actividad. Atento a la muestra disponible, se conformaron diez (10) grupos de cuatro (4) integrantes y 2 [29] (dos) grupos de 3 (tres) integrantes, preferentemente con integración de aquellos que no habían trabajado conjuntamente en otras instancias. Los grupos eran mixtos, y sin grandes diferencias académicas en lo que respecta al promedio general de la carrera, pero sí con diferencias sustantivas de los promedios al interior del espacio curricular, a los fines de conformar grupos heterogéneos. El material recolectado se obtuvo por medio de cuestionarios autoadministrados grupales a partir de un caso clínico patológico. El cuestionario grupal tenía un tiempo de duración para su resolución de dos horas. El protocolo de trabajo fue aprobado previamente por los docentes responsables del campo disciplinar específico [30]. En la realización de la tarea, las actividades fueron supervisadas por el equipo de investigación donde estaban representados docentes del espacio curricular Anatomía Patológica y Fisiopatología y otros integrantes del campo de las ciencias sociales. El protocolo de trabajo para su resolución en grupo de discusión, se centralizó en la formulación de un caso clínico patológico cardiovascular. Su estructuración se inscribió en el marco de los objetivos del espacio curricular por el que transitan los estudiantes [31]. Se trata de uno de los temas que oportunamente había sido enseñado, abordado en actividades prácticas y oportunamente evaluadas el contenido en el espacio curricular. [32] La estructura del protocolo tuvo en cuenta, en la formulación del problema, aspectos ligados a los síntomas del paciente, los estudios realizados y las relaciones entre síntomas y lesiones advertidas en el estudio -lo que planteaba establecer relaciones entre aspectos clínicos, fenotipo e histología en los hallazgos-. A partir de la situación problema, se les solicitó a los estudiantes que identificaran el tipo de patología (jerarquizando los datos del caso clínico presentado atento al tipo de patología que identificaran), los diagnósticos diferenciales a realizar, otros estudios complementarios, tipo de lesión neoplásica, tipo de posible complicación del caso, método de certificación y posible causa de muerte. El análisis de los datos fue cualitativo, lo que permitió describir y comprender los procesos que expresaba el estudiantado de medicina en las instancias grupales a partir de los cuestionarios auto administrados. Los criterios de selección y organización utilizados por los estudiantes se orientaron a dilucidar la toma de decisiones para resolver el problema. A tal fin se tuvo en consideración en las respuestas a las consignas los criterios de justificación prestando especial consideración a la identificación e integración de conocimientos atentos a los datos del caso clínico presentado y los datos anatomo-patológicos y sus vinculaciones con las evidencias en medicina. Los diferentes tipos de agrupamiento de los datos se analizaron como un conjunto de variables de carácter flexible, atento al carácter exploratorio del estudio, y las características del protocolo, integrado por consignas cualitativas no estructuradas.
Análisis e interpretación de datos En el desarrollo que sigue se presentan las características que asumieron los procesos de comprensión, resolución de problemas prestando especial consideración a la validez de las evidencias en medicina utilizadas. En el análisis se identifican las singularidades de saberes que actualiza el estudiantado al momento de dar respuesta a las consignas presentadas en el protocolo de trabajo. La estructura argumentativa del análisis se organiza del siguiente modo: en primer lugar, se muestran los resultados obtenidos a partir del agrupamiento según el tipo de suficiencia en la resolución de la problemática planteada, considerando el contenido y los criterios requeridos por los docentes del espacio curricular. A continuación, se exponen algunas características analíticas del proceso de comprensión y resolución en el trabajo colaborativo a partir de las variables abordadas a las que dieron respuesta el estudiantado en los cuestionarios auto administrados.
Acerca de las comprensiones del problema en el caso clínico presentado Luego de haber codificado y tabulado los datos del protocolo de trabajo grupal implementado, se realizaron tres agrupamientos con los resultados obtenidos pudiendo diferenciarse algunos grupos suficientes, otros escasamente suficientes y otros no suficientes frente a la formulación del problema atento al caso clínico presentado. Para arribar a ello, se partió de la capacidad de análisis e interpretación del caso clínico presentado, según el resumen de la historia clínica y su vinculación con la formulación del problema. En dicho proceso, se tuvo especial consideración a los criterios utilizados y sus referentes de evidencias en medicina atenta a las respuestas de estudiantes del tercer año de la carrera. En el desarrollo que sigue se analizan las respuestas y modos de justificación prestando atención a los razonamientos científicos atento a las evidencias en lo que respecta a diagnósticos patológicos en el informe clínico utilizado y el caso clínico presentado. En las justificaciones se evaluaron analíticamente los siguientes aspectos en la resolución del problema, según los criterios pautados por los docentes del espacio curricular en el marco de la metodología de análisis con la que trabajan en el ámbito áulico. A continuación, se presenta una tabla en la que se analizan cada una de las siguientes dimensiones: -diagnóstico diferencial -estudios complementarios -tipo de patología (jerarquizando los datos clínicos atento al caso presentado) -tipo de posible complicación -método de certificación -posible causa de muerte
Diagnóstico / Diagnóstico diferencial. Observaciones: De los datos de la tabla que se presenta a continuación, es posible diferenciar: Respuestas suficientes. Grupo Nº2, 3 y 4 Respuestas escasamente suficientes. Grupo Nº 1, 5, 6 y 8. Respuestas insuficientes. Grupo Nº 7, 9, 10, 11 y 12
Tabla Nº 1.
Estudios Complementarios Observaciones: en la tabla que se presenta a continuación es posible diferenciar: Respuestas suficientes. Grupo Nº8 y 12. Respuestas escasamente suficientes. Grupo Nº 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10 y 11. Respuestas insuficientes. Grupo Nº4
Tabla Nº 2.
Tipo de lesión neoplásica Observaciones: en la tabla N°3 es posible diferenciar: Respuestas suficientes. Grupo Nº 3. Respuestas escasamente suficientes. Respuestas insuficientes. Grupo Nº1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 y 12
Tabla Nº 3
Tipo de complicación atento a la lesión neoplásica Observaciones: en la tabla N° 4 es posible diferenciar: Respuestas suficientes. Grupo Nº 3, 5, 8. Respuestas escasamente suficientes. Grupo Nº 2, 4, 9 y 11 Respuestas insuficientes. Grupo Nº1, 6, 7, 10 y 12
Tabla Nº 4
Tipo de método para certificar el diagnóstico de la lesión neoplásica Observaciones: en la tabla que se presenta a continuación es posible diferenciar: Respuestas suficientes. Grupo Nº 5 y 6. Respuestas escasamente suficientes. Grupo Nº 4, 8, 9, 10, 11 y 12. Respuestas insuficientes. Grupo Nº1, 2, 3 y 7
Tabla Nº 5
Posible causa de la muerte del paciente Observaciones: en la tabla N° 6 es posible diferenciar: Respuestas suficientes. Grupo Nº 1. Respuestas escasamente suficientes. Grupo Nº 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 12 Respuestas insuficientes. Grupo Nº1, 2, 8 y 11.
Tabla Nº 6.
En el conjunto de dimensiones analizadas en las tablas anteriores es posible observar los tipos de comprensiones y criterios de resolución de problema por parte del estudiantado de medicina en lo que refiere a sus procesos de análisis vinculando a cambios anatomo patológicos con los signos y síntomas de la paciente en el caso clínico patológico presentado. De las justificaciones planteadas interesan las prioridades al resolver el problema. En dicho proceso es necesario identificar el diagnóstico a partir de las descripciones, confrontando los hallazgos y sus interpretaciones según las evidencias en medicina en la particularidad del caso clínico patológico presentado. Las singularidades de saberes que actualiza el estudiantado de medicina, lo novedoso de esas formas se tornan decisivos a los fines de apuntalar nuevos estudios acerca de la temática por parte del equipo de investigación. En función de los doce (12) grupos que resolvieron el problema presentado en el protocolo de trabajo, fue posible ubicar a cada uno de ellos según los modos como se manifestaron las respuestas al protocolo según el tipo de suficiencia, escasa suficiencia o insuficiencia al articular todas las respuestas según consignas del protocolo. Se presentan los tres agrupamientos.
- Grupo con suficiente resolución de problema (Grupos Nº 3 [35] )
Tabla Nº7 -siglas: Suficiente (S), Escasamente suficiente (ES), Insuficiente (I) -
El grupo no manifestó dificultades en la identificación del tipo de patología; sin embargo aquéllas se presentaron en la jerarquización de los datos que ofrecía el caso clínico para diferenciar el tipo de patología. [36] Se detectaron algunas dificultades para distinguir los estudios pertinentes y los posibles tipos de complicación y causa de muerte. Hubo correcta identificación del tipo de lesión pero incorrecta identificación del método de certificación. En el proceso de justificación de cada una de las respuestas a las consignas del protocolo para la resolución del caso, el grupo manifestó algunas imprecisiones en las evidencias médicas con las que contaban para responder al cuestionario. Se observó escaso afianzamiento de los conceptos específicos estudiados de la literatura médica que oportunamente fue brindada por la materia durante el cursado y su correspondiente evaluación del tema, previo a la aplicación del protocolo. Es para destacar que el estudiantado cuenta con escasa experiencia académica vinculada a la resolución de este tipo de casos clínicos, correlacionando datos anátomo-patológicos de los pacientes con signos y síntomas clínicos. Asimismo, no cuenta con experiencia en la lectura de artículos científicos proporcionados por investigaciones en revistas especializadas (aspectos que fueron preguntados en un cuestionario auto-administrado a cada estudiante).
- Grupo con escasa suficiencia en la resolución de problema (Grupos Nº4 [37] , 5 [38] , 6 [39] y 8 [40] )
Tabla Nº8 -siglas: Suficiente (S), Escasamente suficiente (ES), Insuficiente (I) -
El grupo manifestó importantes dificultades para dar respuesta a cada una de las consignas planteadas en lo referente a: diagnóstico diferencial y tipo de lesión. Se detectaron algunas mejorías en la jerarquización de los datos clínicos presentados (sin correlación con el diagnóstico diferencial efectuado) y en el tipo de método de certificación. Es importante señalar que paradójicamente hubo mayor estabilidad y aproximación a la pertinencia en lo que refiere a estudios complementarios, tipo de complicación y posible causa de muerte. Sin embargo, es preciso decir que en general hubo respuestas sin certezas al momento de realizar la fundamentación. La referencia a las evidencias médicas que aportaron para realizar las justificaciones fue escasa. El razonamiento científico en medicina en relación al problema plantado y el conjunto de variables en las consignas en general fue ambiguo e insuficiente.
- Grupo con insuficiente resolución de problema (Grupos Nº 1 [41] , 2 [42] , 7 [43] , 9 [44] ,10 [45] ,11 [46] ,12 [47] ,) Tabla Nº9 -siglas: Suficiente (S), Escasamente suficiente (ES), Insuficiente (I) -
Este grupo manifestó serias dificultades para cada una de las respuestas solicitadas. Se detectó desconocimiento del tema abordado, fue incorrecto el uso de las evidencias en medicina utilizada. Los razonamientos en medicina fueron escasos y ambiguos. Las correlaciones entre tipo de diagnóstico diferencial, tipo de lesión neoplásica, método de certificación no fueron pertinentes. Las justificaciones ofrecidas en las variables anteriores así como también en estudios complementarios solicitados, los posibles tipos de complicación y causas de muerte del paciente fueron parciales o nulas. Las jerarquizaciones de los datos del caso presentado fueron parciales o nulas y sin correspondencia con las medicinas en evidencia con las que justificaron sus respuestas. En el marco de lo expresado se presentan a continuación resultados, discusiones y algunas conclusiones provisorias, situando algunos ejes interpretativos.
Resultados y conclusiones provisorias En primer lugar, es relevante volver a señalar atento al desarrollo de las tablas y apartados anteriores, que sólo un grupo (Grupo Nº3) tuvo una calificación suficiente en la orientación e interpretación de los datos clínico-patológicos que se presentaron en el caso y relación con evidencias en medicina disponibles atento a la formación de grado en la que se encuentra el estudiantado. En los restantes grupos (1, 2, 4, 5, 6, 7 8, 9, 10,11 y 12) se detectó escaso conocimiento anátomo patológico con erróneas jerarquizaciones de los datos clínico patológicos que ofrecía el caso y sus vinculaciones con las evidencias en medicina con las que contaba el grupo atento a sus hipótesis tentativas de respuesta. En la mayoría de los grupos seleccionan evidencias médicas incorrectas para justificar las respuestas y, en otros casos, fueron ambiguas las justificaciones (estos aspectos se profundizan al momento de diferenciar el tipo de complicación ya que es incorrecto el tipo de la lesión neoplásica identificada -excepto un grupo que realizó la respuesta correcta) Al realizar el diagnóstico diferencial es parcial la identificación de los datos presentados en el caso clínico, e inclusive en más de la mitad de los grupos sin jerarquización de la información con la que cuentan (atento al resumen planteado en el protocolo de trabajo). Las justificaciones de los diagnósticos diferenciales realizados son erróneas en la mayoría de los casos. Se detecta escaso conocimiento de la patología vinculada al caso planteado. Esto se expresa en la no pertinencia del uso de evidencias en medicina e insuficientes respuestas al momento de su fundamentación. Los estudios complementarios solicitados en general son escasos para el tipo de problemática planteada en el caso clínico y sin realizar las justificaciones pertinentes (en algunos casos sin fundamentar la decisión tomada) En lo que refiere a los tipos de lesiones no consideran las lesiones primarias que se expresan en los datos presentados en el caso clínico. Escasa o nula correlación entre el problema planteado a resolver en el cuestionario auto administrado del protocolo y los tipos de lesiones que hacen referencia. En lo que refiere al método de certificación sólo dos de los doce grupos realizaron respuesta correcta y en general sin realizar las justificaciones pertinentes atento a las evidencias en medicina. En la causa de muerte los grupos identificaron una sola posible causa con escasa o nula justificación. De lo anterior es posible inferir que en el proceso de resolución de problemas colaborativos, el tratamiento y razonamiento de las evidencias en medicina con las que contaban fue insuficiente en el estudiantado del tercer año de la carrera de medicina. Estos aspectos se vinculan a escaso conocimiento del tema abordado y correlación con el caso clínico presentado y el modo de análisis del plexo de variables. A ello se suma las exiguas experiencias académicas en su formación de grado vinculado a este tipo de metodología por resolución de problemas en medicina. Es preciso advertir que los modos de razonamientos científicos en medicina -hipotético deductivos, inductivos, dialécticos- (Daín, 2012 [48]) en los procesos de argumentación del estudiantado, ponen de relieve una escasa utilización de indicadores científicos en los métodos de abordaje. Esto se observó en la insuficiente validez de los conocimientos específicos acerca del tema, de la metodología para despejar incógnitas en la resolución de problemas, con precaria jerarquización de los datos con los que contaban atento a sus hipotéticas respuestas que fueron planteando en el proceso de resolver el cuestionario (es interesante dejar planteado para nuevas etapas investigativas las relaciones en las respuestas el análisis de los procesos de incertidumbre y probabilidad en las argumentaciones en el trabajo colaborativo). Los criterios de descubrimiento, validación y aplicación al caso fueron escasamente parciales. En ninguna instancia manifestaron sospechas/dudas para replantearse la correlación entre todas y cada una de las respuestas a las consignas. La singularidad de los modos del estudiantado de medicina prevaleció en el cotejar sólo con algunas variables del caso presentado, sin abordar la complejidad del cruce de variables, los datos y las evidencias en medicina con las que contaba en la descripción del caso clínico en el protocolo. Los saberes que se actualizaban en las respuestas suponían muy parcialmente reconstrucciones de los aprendizajes aprendidos y evaluados en la especificidad del tema tratado en anatomía patológica y fisiopatología (se advierte además que los datos vinculante a lo histológico y clínico [49] también fueron muy escasos) La constitución de los puntos de vistas del futuro médico, ha permitido mapear algunos contornos decisivos en el proceso de resolución de problemas. Se advierte que en él se encuentran involucrados no sólo el tipo de patología, los diagnósticos diferenciales, los estudios complementarios, sino también las comprensiones de los estudiantes. Ellos indican que las mismas son posibles gracias a un conjunto de procesos en los que se encuentran implicados los tipos de formaciones respecto al campo temático y otro grupo de facilitadores y obstáculos que median en la comprensión, tal como la relevancia de confrontar o validar teorías -con confianza/desconfianza, seguridades/inseguridades para resolver-, integrando y jerarquizando los conocimientos frente a la problemática, al tiempo que se diferencian y amplían los propios puntos de vista en el trabajo colaborativo. A lo anterior, es relevante mencionar que la tendencia de los resultados también se comprende en parte por la escasa presencia de la enseñanza-aprendizaje y evaluación en la carrera de Medina a partir de los aprendizajes basado en problemas. La crítica reflexiva en situaciones basadas en problemas en medicina supone lógicas distintivas de correlaciones múltiples de variables vinculadas tanto a la anatomía patológica y fisiopatología, así como también lo histológico, lo semiológico y lo clínico (aspectos que dejan abiertos interrogantes y desafíos para repensar estos procesos y modos de aplicación con distintos niveles de complejidad desde el primer año hasta el último en la formación de grado en medicina) Un aspecto de relevancia se constituye a partir de los lugares que ocupan las evidencias en medicina, los tipos, niveles y metodologías de abordaje. Estas cuestiones también pueden observarse en la escasa mención que estudiantes refieren sobre el desarrollo del plan de estudios que se encuentran cursando (en el caso de los espacios curriculares acerca de la metodología de la investigación y biomédico, el estudiantado manifestó tener casi nula experiencia en los enfoques de medicina basada en problemas) Estas problemáticas que señalamos son una recurrencia en general en todas las carreras de grado de Medicina. La resolución de problemas en la formación de grado y los aprendizajes basados en problemas suponen otro tipo de planteo curricular [50]y modos de enseñanza y evaluación que requieren continuar investigando acerca de las habilidades, conocimientos y singularidades en los modos de razonamiento del estudiantado en el nivel de grado para correlacionar complejidad de variables en un caso clínico patológico. En síntesis, y atento a los resultados de la aplicación del protocolo en relación al caso clínico patológico cardiovascular presentado -cuestionario auto administrado en forma grupal a estudiantes-, se observaron importantes obstáculos en los criterios de selección, jerarquización, interpretación en la resolución del problema. En este sentido, se detectaron una diversidad de problemáticas en la mayoría de los grupos en las relaciones que establecieron entre los datos clínico patológicos que presentaba el caso y los modos de vinculación con las evidencias médicas disponibles -en relación con el año de cursado del estudiantado-. Ello impactó en las respuestas referidas a diagnóstico diferencial, estudios complementarios, tipo de patología (con importantes obstáculos en la jerarquización de los datos clínicos atento al caso presentado y su vinculación con las hipótesis tentativas que se plantearon al interior de cada grupo como posibles respuestas a las consignas), tipo de posible complicación, método de certificación y posible causa de muerte. En conclusión, este tipo de indagación proporciona un antecedente relevante para continuar indagando en el marco de la investigación en curso y su continuidad en etapas posteriores; así como también puede ser una oportunidad para analizar y evaluar el impacto de la estructuración del plan de estudios, los modos de enseñanza y aprendizaje de las ciencias médicas y las particularidades vinculantes al caso clínico patológico. La evaluación de las comprensiones de diagnósticos clínico patológicos basados en la resolución de problemas es un tema que, no sólo colabora en los niveles de satisfacción y motivación por parte del estudiantado de medicina -tal como lo plantea Delgado Scneider (2018) [51] - sino que también forma parte de los enfoques innovadores a nivel internacional [52] donde se revalorizan los aprendizajes y trabajo colaborativo en los modos de razonamiento científicos y el análisis de las evidencias médicas disponibles y sus modos de abordaje. [1] Universidad Nacional de Villa María. E-mail: oarey47@gmail.com. Médico. Universidad Católica de Córdoba (UCC). Doctorado de Filosofía en Patología (PhD). Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN (Estados Unidos). Posgrado - Médico Especialista en Anatomía Patológica. Universidad Católica de Córdoba (UCC). Profesor Adjunto de Anatomía Patológica y Fisiopatología, Universidad Nacional de Villa María (IAPCH - UNVM). Integrante de proyecto de investigación en Instituto de Investigación de la UNVM. [2] Universidad Nacional de Villa María. E-mail: magallanesg@yahoo.com. Doctora en Ciencias Sociales. (UBA)Magister en Educación Superior. Licenciada en Ciencias de la Educación. Profesora titular espacios curriculares vinculados a la Metodología de la Investigación. Universidad Nacional de Villa María. [3] Universidad Nacional de Villa María E-mail: smellano@unvm.edu.ar. Magister en Procesos Educativos mediados por Tecnologías, Universidad Nacional de Córdoba, Licenciada y Profesora en Ciencias de la Educación, Universidad Nacional de Rosario. Docente de Metodología de la Investigación Educativa y Teorías del Aprendizaje e Integrante de proyecto de investigación en Instituto de Investigación de la Universidad Nacional de Villa María. [4] Universidad Nacional de Villa María. E-mail: rsambuelli@gmail.com. Doctor en Medicina. Médico Especialista en Anatomía Patológica, Médico Especialista en Citología Exfoliativa. Profesor Titular de Anatomía Patológica y Fisiopatología, carrera de Medicina, Universidad Nacional de Villa María. Jefe del Servicio de Anatomía Patológica de la Clínica Universitaria Reina Fabiola y del Instituto Modelo de Cardiología de Córdoba. [5] La propuesta de indagación se inscribe en el marco de los contenidos del Programa del espacio curricular citado, correspondiente al tercer año de la carrera de Medicina (Plan de estudios Resolución Ministerio de Educación de la Nación Nº 657/2017) [6] Magallanes, G. (Dir.) ; Mellano, S. (Co-dir); Integrantes: Rey, O. ; Zazú, A. ; Maldonado Bonsignore, P.; Isso, D.; Sambuelli, R.; Ferreras, H.; Ramat, M.; Rodriguez, G.; Paganini, M.; Aimal, C. ; Catá, P. ; Palermo, M.; Seia, J. Estudiantes: Gramegna Franceschina, G. ; Machado, M.; Maldonado Oliva, C. Mayolo, M.; Miclniezuk, M.; Miranda, A.; Paultroni, F.; Pepicelli Rinaudo, Y.; Rodriguez, L. ; Sogno, C.; Griffone, R. ; Ledesma Angiolini, C.; Torres, M.; Lazo, M.; Nicolino, C.; Gannio, P. ; Sayno, C.; Carrizo, S.; Corbalán, R.; Quimey, O.; Colombetti, S.; Montanaro, B.; Milito, R. Proyecto de investigación "Comprensión y resolución de problemas y medicina basada en la evidencia con estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Villa María". Instituto Académico Pedagógico de Ciencias Humanas. Instituto de investigación UNVM . [7] González Pereira, B. ; Marrero Miragalla,M.; Lores Estrada, R.; Ríos Hidalgo, N. y Brito Valdés, E. (2021) formación y desarrollo de habilidades investigativas en los estudiantes de pregrado desde la anatomía patológica. Panorama Cuba y Salud 2021; 16(2): 107-114 https://www.medigraphic.com/pdfs/cubaysalud/pcs-2021/pcs212p.pdf [8] García Dieguez y Durante, E. (2004) El uso de problemas en la educación médica No siempre es sinónimo de aprendizaje basado en el problema. Rev. Hosp. Ital. Buenos Aires Vol. Dueñas 24 Nº 2. https://www1.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_attachs/47/documentos/13613_Ital2004%202%2061-67.pdf [9] Rodriguez , H.; Lugo, L. y Aguirre C. (2004) El aprendizaje basado en problemas, en el currículo de la facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. IATREIA. 17 (3), 245-257. [10] Dueñas, V. (2001) El aprendizaje basado en problemas como enfoque pedagógico en la educación en salud. Colomb Med. 32 (4):189-196. [11] Arraujo, U. Sastre, G. (2008) El aprendizaje basado en problemas: una perspectiva de la enseñanza en la universidad. España: Editorial Gedisa. [12] Magallanes, G. ; Gandía, C. Rey, O. ; Sambuelli, R.; Mellano, S. ; Zasu, A.; Martinenco, R. Civeriati, O. Ramat, M. y Maldonado Bonsignore, P. (2020) Comprensiones en la resolución de problemas en estudiantes de medicina. El conocimiento y la metodología de la investigación. Buenos Aires; ESEDITORA.ISSN 978-987-760-265-4 Disponible en http://estudiosociologicos.org/-descargas/eseditora/Comprensiones_Graciela- Magallanes.pdf [13] Magallanes, Graciela; Mellano, Silvia; Robledo, Carlos; Rey, Omar; Zazu, Alan; Maldonado, Pablo; Isso, Diego; Sambuelli, Rubén; Ferreras, Héctor, Mercado, Juan; Rovetta, Gabriela y Grotz, Germán "Transferencia de conocimientos sobre donación y trasplante de órganos. Diálogos entre Ciencia, Educación y Sociedad. ESEDITORA. Buenos Aires, 2023. Págs. 188. Versión e-book ISBN ISBN 978-987-3713-53-8 [14] Durante el transcurso del ciclo lectivo 2023 del estudiantado de medicina y en el marco de la investigación en curso del presene equipo de trabajo, se implementó, atento a las necesidades detectadas respecto a la formación del estudiantado, se implementó una Conferencia Medicina Basada en Evidencias (2023) Dictado por el Dr. Mario Palermo (UBA), Dra. Dolores Montes Varela (UBA), Lic. Mónica Trasmonte (UBA)y Dr. Juan Pablo Catá (Universidad de Texas -Estados Unidos). Instituto Académico Pedagógico de Ciencias Humanas. Universidad Nacional de Villa María [15] Es relevante mencionar que el espacio curricular en su programa para el estudiantado tiene previsto en sus objetivos:-Entender la anatomía patológica como disciplina integradora de las ciencias básicas y las especialidades clínicas; -Conocer la metodología actual de la Anatomía Patológica. -Estudiar los aspectos etiopatogénicos básicos implicados en la génesis de la lesión anatomo patologica; -Comprender el concepto de lesión anatomo patológica como substrato morfoestructural de la enfermedad. -Fomentar la necesidad de comprender la importancia de la auto-instrucción ante el avance de la ciencia y el saber buscar información en fuentes confiables. Estos objetivos se inscriben en el marco de tener en consideración los espacios curriculares previos para cursar la materia: Fisiología Humana, Microbiología y Parasitología, Inmunología. Además está previsto en el plan de estudios que tengan aprobado Historia de la Medicina, Anatomía Humana, Histología y Citología, Embriología y Genética, Bioquímica II, Biofísica, Formación Profesional I, Inglés Médico I [16] Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Churchill Livingstone España. 1997. [17] Straus Sh., Richardson SW, Glasziou P., Haynes RB. Medicina Basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. Elsevier.Tercera edición. Madrid. 2006. [18] Daín, A. (2012) Cómo razonar en medicina. Villa María: Eduvim. [19] Garret, M. (1988) Resolución de problemas y creatividad: implicaciones para el currículo de ciencias. Enseñanza de las Ciencias. 6(3), 224-230. [20] Se hace la salvedad que se conformaron 10 grupos de 4 integrantes y dos grupos de 3 integrantes debido a que el día de la implementación del protocolo se ausentaron dos integrantes. [21] Coll, C.; Mauri, T. y Onrubia, J. (2006). Análisis y resolución de casos-problema mediante el aprendizaje colaborativo. RUSC. Universities and Knowledge Society Journal, 3(2). Recuperado de: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2126327 [22] Pozzo, J. y Gomez Crespo, M (1998) Aprender y enseñar ciencia. Del conocimiento cotidiano al conocimiento científico. Madrid: Morata. [23] Robbins y Cotrán (2015) Patología estructural y funcional. Barcelona: Elsevier Saunders. [24] Canguilhem, G. (1971) Lo normal y lo patológico. Buenos Aires: Siglo XXI Editores. [25] --------------------(2005) Ideología y racionalidad en la historia de las ciencias de la vida. Madrid: Amorrortu editores. [26] Prigogine, I. y Stenger, I. (2002) La nueva alianza. Metamorfosis de la ciencia. Madrid: Alianza Universidad. [27] Chevallard, Y. (1985) La transposición didáctica. Del saber sabido al saber enseñado. Buenos Aires: Aique. [28] Isso, Diego (2020). Investigar como modo de establecer un horizonte posible. Acerca de un trabajo con estudiantes de Medicina. Revista Latinoamericana de Metodología de la Investigación Social - ReLMIS, Nº20, Año, 10, pp.92-95. Disponible en: http://www.relmis.com.ar/ojs/index.php/relmis/article/view/investigar_como_un_horizonte/172
[29] Los dos grupos de tres integrantes se conformaron debido a que se ausentaron dos estudiantes el día de la implementación del protocolo. [30] Dicho instrumento tiene como antecedente los estudios realizados en una investigación anterior realizado por el equipo de investigación (Magallanes, Gandía, Rey, Sambuelli, Mellano,Zazú, Martinenco, Civeriati, Ramat y Maldonado Bonsignore: 2020) [31] Atento a los objetivos generales que se mencionaron en el apartado anterior del presente capítulo, es relevante indicar otro conjunto de objetivos específicos que se vinculan al caso problemático planteado en el protocolo de trabajo: -Entender la Anatomía Patológica como disciplina integradora de las ciencias básicas y las especialidades clínica; -Identificar las principales enfermedades de todos los aparatos y sistema; -Estudiar los aspectos etiopatogénicos básicos, implicados en la génesis de la lesión anatomo patológica; -Comprender el concepto de lesión anatomopatológica como substrato morfoestructural de la enfermedad; -Describir los factores que intervienen en la transformación neoplásica, explicar las características epidemiológicas, morfológicas y funcionales de las neoplasias e identificar los agentes carcinógenos que afectan a los seres humanos. Dichos objetivos incluyen otro conjunto de habilidades que se espera del estudiante en el espacio curricular tales como: Identificar las lesiones anatomopatológicas básicas y estudio de su significado clínico; -Entender las bases de la nomenclatura y clasificación de las neoplasias y las características morfológicas y funcionales de las células neoplásicas; -Analizar la patogenia de la invasión tisular y vascular local, mecanismos y vías de diseminación metastásica; -Analizar los factores etiológicos, reconocer los agentes extrínsecos e intrínsecos y analizar su importancia en la carcinogénesis humana; -Identificar los mecanismos que intervienen en la trasformación neoplásica y el papel que juega la mutación somática, las trasposiciones epigenéticas en los genes trasformadores y sus productos; -Diferenciar entre neoplasias y otras tumoraciones en sentido amplio; -Distinguir clínico-patológicamente entre tumores benignos y malignos; -Conocer la trascendencia epidemiológica actual y perspectivas futuras del problema del cáncer en general, y los distintos tipos de neoplasias en particular; -Analizar factores etiológicos, patogenia, aspecto macro y microscópico de los padecimientos neoplásicos más frecuentes y su historia natural; -Reconocer a las neoplasias como producto de un proceso etiopatogénico multifactorial incidente sobre el genoma de las células normales; -Entender el proceso de transformación neoplásica como consecuencia de modificaciones en las proteínas codificadas por genes celulares alterados; -Analizar la etiología, patogenia, aspectos macro y microscópicos, historia natural de la enfermedad de los padecimientos más frecuentes del corazón y sistema cardiovascular;-Formación en el pensamiento anatomo clínico, mediante resolución de problemas y ejercicios de correlación clínico-patológica;-Analizar las alteraciones hemodinámicas del aparato circulatorio y sus repercusiones en otros órganos;-Examinar las principales enfermedades que afectan las arterias, venas y vasos linfáticos;-Analizar los factores que ocasionan la oclusión de los vasos sanguíneos y linfáticos y sus consecuencias;-Entender las bases de la nomenclatura y clasificación de las neoplasias y las características morfológicas y funcionales de las células neoplásicas;-Analizar la patogenia de la invasión tisular y vascular local, mecanismos y vías de diseminación metastásica;-Analizar los factores etiológicos, reconocer los agentes extrínsecos e intrínsecos y analizar su importancia en la carcinogénesis humana;-Identificar los mecanismos que intervienen en la trasformación neoplásicas y el papel que juega la mutación somática, las trasposiciones epigenéticas en los genes trasformadores y sus productos;-Diferenciar entre neoplasias y otras tumoraciones en sentido amplio;-Distinguir clinicopatológicamente entre tumores benignos y malignos;-Analizar factores etiológicos, patogenia, aspecto macro y microscópico de los padecimientos neoplásicos más frecuentes y su historia natural;-Reconocer a las neoplasias como producto de un proceso etiopatogénico multifactorial incidente sobre el genoma de las células normales;-Entender el proceso de transformación neoplásica como c onsecuencia de modificaciones en las proteínas codificadas por genes celulares alterados;-Conocer el papel del sistema inmune en el control o permisividad del desarrollo neoplásico;-Analizar el significado de la herencia en la génesis de las neoplasias;-Analizar la etiología, patogenia, aspectos macro y microscópicos, historia natural de la enfermedad de los padecimientos más frecuentes del sistema cardiovascular. Programa del espacio curricular: Anatomía Patológica y Fisiopatología del tercer año de la Carrera de Medicina de la Universidad Nacional de Villa María (2023) [32] Se detallan a continuación los contenidos seleccionados por los docentes del campo temático estudiado en el espacio curricular vinculantes al caso clínico analizado en lo que respecta a tumores y órgano comprometido (se incluye además otro grupo de contenidos ligados a la unidad vinculante a cambios celulares adaptativos que se relacionan con el problema). Unidad 11: Generalidades de las neoplasias. Unidad 12: Patología vascular e hipertensión arterial. Unidad 13: Patología cardíaca. [33] CJEC - con jerarquización de estudios complementarios [34] SJEC - sin jerarquización de estudios complementarios
[35] El grupo 3 tiene un promedio general en la carrera de 7,63 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 8,50 y 7,50 en los prácticos vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [36] El estudiantado no tiene experiencias académicas vinculantes a despejar incógnitas de problemas en medicina y correlacionar jerarquizando con los datos del caso clínico presentado. [37] Este grupo 4 tiene un promedio general en la carrera de 7,38 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 8 y 6,41 en los práctico vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [38] Este grupo 5 tiene un promedio general en la carrera de 8,79 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 7,75 y 6,33 en los práctico vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [39] Este grupo 6 tiene un promedio general en la carrera de 7,90 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 6.37 y 6,08 en los práctico vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [40] Este grupo 8 tiene un promedio general en la carrera de 7,85 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 6,37 y 5,49 en los práctico vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [41] Este grupo 1 tiene un promedio general en la carrera de 8,38 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 6 y 5,22 en los prácticos vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [42] Este grupo 2 tiene un promedio general en la carrera de 8,50 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 5,62 y 5,25 en los prácticos vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [43] El grupo 7 tiene un promedio general en la carrera de 8,39 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 6,25 y 5,91 en los prácticos vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [44] El grupo 9 tiene un promedio general en la carrera de 8,39 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 7,83 y 6 en los prácticos vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [45] El grupo 10 tiene un promedio general en la carrera de 8,39 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 5,12 y 5,58 en los prácticos vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [46] El grupo 11 tiene un promedio general en la carrera de 8,39 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 7,12 y 5,74 en los prácticos vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [47] El grupo 12 tiene un promedio general en la carrera de 8,39 y respecto al contenido vinculante al tema trabajado de Anatomía Patológica y Fisiopatología ha obtenido un promedio en los exámenes teóricos de 7,62 y 5,91 en los prácticos vinculantes al tema abordado en el caso clínico. [48] Daín, A. (2012) Cómo razonar en medicina. Villa María: Eduvim. [49] Atento al plan de estudios vigentes con este grupo de estudiantes, es preciso advertir que las correlativas previstas para el cursado del espacio Curricular Anatomía Patológica y Fisiopatología del tercer año de la carrera de medicina son las siguientes. Condiciones para cursar: Tener regular: Fisiología Humana, Microbiología y Parasitología, Inmunología. Tener aprobado: Historia de la Medicina, Anatomía Humana, Histología y Citología, Embriología y Genética, Bioquímica II, Biofísica, Formación Profesional I, Inglés Médico I
[50] El plan de estudios de medicina de la Universidad Nacional de Villa María tiene una estructura curricular que no focaliza en la metodología de aprendizaje basada en problemas. Otro aspecto a seguir reconsiderando para próximas etapas en el plan de estudios es la referencia a las evidencias en medicina, los razonamientos en relación a las evidencias y la medicina basada en la evidencia. [51] Delgado Scneider, C, (2018) La enseñanza de la patología a través del diseño de casos clínico-patológicos en estudiantes de medicina de una universidad compleja. Tesis para el acceso al título de Magister en educación médica para las ciencias de la salud. Universidad de concepción. Facultad de medicina. Departamento de educación. http://repositorio.udec.cl/jspui/bitstream/11594/2857/4/Tesis_La_ensenanza_de_la_patologia_a_traves_del_diseno_de_caos.pdf [52] Arista J, Porcel J, Vargas J, González J.(2013) Situación actual de la enseñanza de la patología general en España. Revista Clínica Española. |
